长三角“医保互通”之路

  和资金一样,人也是经济发展的核心要素,区域的整合,离不开人的通畅流动,而这种流动一定不能以个体的福利损失为代价。

作者:本刊记者 郑嘉璐 发自浙江宁波 来源:南风窗 日期:2019-01-25
  2018年最后一个工作周,12月24日星期一,宁波市社会保障服务大厅,来报销医疗费的人占满了一排排长椅。办事窗口全开放了,还是有许多人领号排队。把一位颤颤巍巍的老太太扶到办事窗口,祝红亚给同事打去电话:“忙不过来了,再叫个人来!”
  祝红亚是宁波社保局费用审核处的副处长,她是来大厅维持秩序的。临近年末,不少人把攒了一年的医疗费发票拿来报销,祝红亚和同事们到了一年里最忙的时候。不过,祝红亚相信2019年底时不会这样忙碌。宁波是长三角“异地门诊就医直接结算”的改革试点,新年里需要上门报销医疗费的人会越来越少。
  所谓“异地门诊就医直接结算”,解释起来并不复杂:假设有人的医保关系在宁波,却在上海工作或生活,有了这项政策,他在上海看病时就可以直接刷宁波的社保卡付费,免去了自己垫钱和报销发票的麻烦。
  这项改革是长三角地区“医保互通”的重要一部分。从区域视角来看,它是“长三角一体化”的一个缩影,从中可以看出区域一体化的迫切与困难;放眼全国,医保互通改革还是中国医疗体制改革的关键,它有助于最终形成全国范围内的社保“一卡通”。
 
  异地的医保
  郭玲丽从挎包里取出一摞发票,这是她在上海做肺部手术时的票据,一共五万多元。她估摸着,宁波医保能给她报销两万元。
  郭玲丽55岁,过去是宁波一家企业的员工。几年前企业改制,她被买断了工龄,便到上海投奔姐姐,也定居在了那里。2018年5月,郭玲丽被确诊为早期肺癌,在上海一家医院接受了手术。这次回来宁波,她只为一件事:报销医疗费。
  在中国,医保基金实行市级或县级统筹,异地就医是件麻烦事。不同统筹地区在医保制度、资费标准、医疗待遇标准方面存在很大的差异,也不能统一调剂使用基金,所以人们在异地就医看病时,往往需要自行垫付医疗费,再拿着发票回参保地报销。
  郭玲丽遇到的就是这种情况。由于一直在宁波缴纳医保,2017年以前,她在上海看病、手术都不能使用宁波的医保卡,得自己出医疗费。对她来说,垫付几万元并不困难,但从上海跑来宁波报销医疗费却是件苦差事。
  与郭玲丽正相反,64岁的章爱华持有上海医保,却在宁波生活。退休前,她是上海埃力生集团的员工,医保关系也就留在了上海。由于女儿在宁波慈溪工作,章爱华在退休后搬回了慈溪老家。2014年,章爱华被查出了乳腺癌。手术后,她开始了在上海和宁波两座城市之间的奔波。
  两地奔波是为了省钱。上海医保有规定,像章爱华这样的恶性肿瘤病人,在本地定点医院就医可以享受大病优惠政策:手术后五年内,患者使用中医治疗的费用可以由医保报销90%,而在参保地之外看病就没有这么高的报销比例。为了减少医疗费支出,章爱华没有就近在宁波的医院治疗,而是选择每月跑一次上海,使用中医复查、拿药。
  但是,每月一次的往返占用了她巨大的精力。章爱华回忆,从家里出发,她要先坐50分钟的公交,再乘三小时的大巴到上海南站,转两趟地铁才到上海肿瘤医院。一个来回,她要花十多个小时,早上五六点钟起来,晚上回到家要十点左右。虽然在上海拿药不仅可以直接刷社保卡,不用垫付医疗费,而且还能享受更高比例的报销,但章爱华想一想还是划不来,每月折腾一次不说,路费就要两百多元。
  苦于异地就医的人还有很多。近几年,长三角一体化进程加快,区域内人员流动更加频繁,异地安置、异地工作、转移就医等临时性就诊的情况更常见了。从2017年7月到2018年11月这一年多内,仅到上海住院就医直接刷卡的宁波参保人就有13990名,到宁波住院刷卡的上海参保人也有470人,这还不包括大量门诊就医和没有刷卡的病例。
  宁波与上海之间异地就医的人格外多,这与两座城市的历史渊源分不开。上海开埠前后,大量宁波人移民上海谋生,所以当前许多上海人都有宁波的亲属;上海又有许多知青在宁波插队落户,也在宁波享受医保待遇,这些因素使两座城市的联系更加紧密。
  十年前,两地异地就医的问题集中爆发出来。知青群体大多在出生于20世纪40、50年代,2008年前后正是他们集中退休的时间段,很多在宁波退休的上海知青选择回家乡养老。老年人群体使用医保非常频繁,他们在异地看病,却还要跑回参保地报销医疗费,费时费力。不少人像章爱华和郭玲丽一样,苦于高额的医疗费垫付和两地间的奔波。
  采访中,章爱华就向《南风窗》记者感叹:如果能全国统一标准,无论哪个地方的老百姓都能使用一张社保卡在全国看病,那就好了!
 
  政府的难处
  章爱华的愿望恰恰是中国医疗体制改革的终极目标。医保互通的最高层次是全国范围内的医保统筹,让社保卡在所有城市实现“一卡通”。不过,推动医保互通,地方政府有一系列的难处,从实际情况来看,距离这个目标的实现还有很长一段时间。
  这是由医保制度本身决定的。中国城乡与地域之间的经济差距短期内难以改善,各地发展程度不同,医保账户水平和医保待遇也不同,这是地方政府从自身支付水平出发的必然选择。但是,过低的统筹层次也使得中国的医保制度形成了区域封闭、制度割据的特点,甚至同一个地级市下的县市区之间都有各自的医保系统,彼此不能互通。
  在这个背景下,让异地就医人员直接异地参保、享受就医地待遇是不现实的。对于那些在参保地缴纳医保却在异地就医的人,异地医保机构肯定不愿意用自身统筹基金为其承担费用。如果是外来人口聚集的大城市—比如上海,阻力就会更大。
  类似的道理,医保关系也不可能随意转移。章爱华曾想过将医保转移到杭州或宁波,这样就能避免异地就医的问题。但在政府部门工作的女儿告诉她,退休职工没有社保接收单位,迁入地不会接受她的申请。章爱华也想通了:“退休工人转移到哪个地方,哪个地方就多一个负担。人老了就是会带来麻烦。”
  尽管长三角地区各城市的经济发展水平相差不算大,但差距仍然存在,尤其安徽省的几个城市还与上海市有不小的差距。假如允许医保随意转移,低缴费地区的参保人将会在退休前后涌入高缴费、高待遇地区。这样一来,流入地医保基金会面临巨大的压力,甚至会出现亏空,地方政府当然会出面阻止。
  既然由就医地承担医疗费用不可行,那就只能仍然由参保地提供医保,长三角地区的医保互通就是在这个前提下开展的。但即便如此,政府依然会面临很多困难。
  最突出的是医疗资源的分配问题。在宁波,人们普遍相信上海的医疗水平更高,患上大病后往往选择到上海确诊和治疗。但上海的医疗资源毕竟有限,外地人来的多了,本地人看病就会更困难。
  医保互通的另一个难处在于“反欺诈”。对于正常的、发生在参保地的就医行为,社保部门比较容易有效监管;而异地就医超出了社保部门的管辖范围,患者的身份、病情、治疗方案难以监控,异地医院的医疗行为也不受约束。这就容易导致虚假票证、欺诈骗保、医疗费用高昂等现象。
 
  服务的互通
  医保互通的困难的确有不少,不过陈英说,虽然医保待遇暂时不能互通,但医保服务可以。
  宁波市实现医保服务的互通过程有个明显的特点:由市到省再到长三角地区,服务范围逐步扩大。2011年以前,宁波市下辖的每个县市各有一套独立的医保系统,宁波市民在不同县市间看病都要自行垫付医疗费和报销。2011年,宁波统一了全市职工医疗保险待遇政策,实现了宁波市范围内的医保结算“一卡通”。这相当于将医保的统筹层级由县提升到了市一级。
  一年后,浙江省建立了省内异地就医的直接结算平台。宁波人在浙江省内的定点医院看病,可以直接刷宁波市的医保卡,由宁波医保基金结算医疗费。2017年,国家级异地就医结算平台建立,跨省就医也可以刷社保卡了。不过,由于不同省份门诊报销制度的差异非常大,跨省异地就医只能实现住院医疗费用的直接结算,跨省的门诊费用结算还是没有打通。对于到异地出差和短期工作的人而言,门诊支出占到医疗费的大头,像郭玲丽这样定期检查和取药产生的费用还是需要垫付和报销。
  值得注意的是,这些医保互通改革有一个共同点,即由参保地医保基金结算医疗费。也就是说,虽然是异地刷卡,但并没有提升医保统筹的层次,只是通过打通信息平台,把参保地的医保基金拿到外地来付款。具体待遇标准则遵循“就医地目录、参保地待遇”的原则,也就是说药物与医疗服务的价格,能报销与否按照就医地的规定;而报销比例、最高支付限额等待遇则按照参保地的政策执行。这样做避开了各地标准不同、医保基金封闭等问题。
  在医保直接结算改革以前,宁波采取的异地就医委托报销的方式。宁波市与上海、杭州、舟山、台州四地签订了服务协议,在这些城市看病的宁波参保人,虽然还是不能直接刷社保卡,但至少不再需要专门跑回宁波报销发票,而可以在看病的城市就地报销。当然了,出钱的还是宁波的医保基金。
  2018年,长三角地区开始试点异地就医门诊直接结算。包括宁波、嘉兴、南通在内的八个统筹地区成为首批试点。
  章爱华做了第一个吃螃蟹的人。2018年10月,她在宁波第一医院门诊看病花费1300多元,个人只支付了240元,上海市医保基金直接结算1100多元。这样一来,她不再需要自己垫付看病的费用,也不用定期到社保局报销发票了。截至2018年11月底,宁波参保人员在上海共发生2068笔门诊直接刷卡就医,费用总额64万元。
  不过,异地就医门诊直接结算改革还处在试点阶段,并没有解决全部问题。陈英坦言,上海只对宁波开通了15家三级医院和8家社区卫生服务中心,试点的面还比较窄,对于在上海居住和工作的宁波人来说,这些医院还远远不够。
  上海的医疗资源毕竟有限,改革如果一下子推开,涌进来看病的外地人太多,上海可能会吃不消。从试点的规模也能看出上海的谨慎:比如参与试点的嘉兴,只有嘉兴市区和下辖的嘉善县纳入试点;而杭州市只有省级单位大约20万人参与试点。相对来说,宁波全市730万人整体纳入试点已经是不小的突破了。
  医保互通只是长三角一体化进程中的一个截面。由此既可以看出长三角一体化所面临的许多挑战,又显示出区域整合的急迫性。如果一些制度壁垒还不能在短期内突破,怎样尽可能地为要素的流动提供方便,降低企业和个人的成本,就成了长三角各地政府迫切需要思考的问题。
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