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　　作为美国医改立法进入“参众两院各自全体讨论和表决”阶段前的最后一关，10月13日，美国国会最后一个有权制定健保改革草案的编制内委员会——参议院财政委员会姗姗来迟地通过了自己制定的医改版本。相对于其他委员会7月份各自通过的4个版本，参院财委会的版本立场较为折中，里面既没有政府资助的保险计划，也没有要求雇主必须提供保险，仅仅提出所有美国人必须有保险。然而，就是这样一个在西方国家中最后一个补全民医保课的改革计划，遭到了共和党几乎全盘的反对，84%已有医保的美国民众，也多数不赞成。
　　情急之下，奥巴马不惜声称成本控制是启动医改的主要原因——它甚至比实现全民医保还重要。可是，在全球医疗资源浪费最严重的美国实行成本控制谈何容易！之前，众院民主党人提出的“政府给临终病人提供咨询服务，便于其选择放弃晚期治疗”，就被共和党人指责为“死亡判决”，并引发了民间反医改示威的空前浪潮。再说，“救急又救穷”的医改势必要增加税费，谁来承担的问题将更为棘手。在参众两院将现有5个医改方案融合为一的过程中，复杂繁琐的程序、多元利益的博弈、两党理念的分歧以及财政预算的限制，都会影响到最后出台的新法案的变革力度。这种曲折反复，在美国健保改革近百年历史上屡见不鲜。
　　
　　健保改革百年艰辛路
　　 在1912年、1960年、1992年、2000年、2008年，健保改革多次成为总统大选中的核心议题之一。争论内容大体可以分为两个阶段：在1965年7月（约翰逊总统任内）现行的医保方案成为法律之前，从西奥多·罗斯福、富兰克林·罗斯福、杜鲁门、肯尼迪，一直到约翰逊总统，各界一直围绕要不要设立医保体系开展辩论；其后又主要围绕着覆盖范围开展辩论，从1973年在尼克松第二总统任期内通过联邦法律对该体系进行补充，到1992年克林顿上台重启健保改革，再到小布什和现任总统奥巴马，健保改革一直在摸着石头过河。
　　健保问题最早成为政治圈讨论的公共议题是在1850年代，皮尔斯总统基于健康作为一个私人问题政府介入会被视作违宪的理由，否决了全国性精神健康法案。那时候，绝大多数美国人都认同这一做法。在1912年之前，联邦对于病患没有采取任何法律意义上的帮助，联邦将这一问题下放给州政府解决，州政府又交由私人机构解决。那些家庭难以负担的老弱病患的医疗需要基本都由私人医疗机构、社区以及宗教机构解决，且看起来顺理成章。
　　但工业化和城市化改变了这一格局。当都市人口日益密集的时候，美国医院的数量从1873年不到200家激增到1900年的4000家，医学教育也逐渐走向规范化，相应的教育费用不断增长，医生也越来越希望涨工资，于是在20世纪初，美国医疗费用不断上升。
　　此时兴起的进步主义运动及时发现了这一问题，为了改善劳工的境遇，西奥多·罗斯福在任期内（1901~1909）开启了许多关于设立医保制度的立法动议，但这些努力基本上都在院外进行。其后的几任总统大多比较保守，尽管其间也有具有进步主义倾向的总统比如威尔逊，但是他上任后健保问题从未在其启动的国内改革中占有优先地位，而且其后期注意力转向了国际事务和第一次世界大战。1929~1933年的经济萧条推动健保问题再次进入议事日程。1932年民主党人罗斯福当选后，和他的顾问们（其中一些来自于社工和医疗机构）对健保问题涉及的一些微妙的政治问题作了适当的平衡。在他的第一任期内，他主张建立全国性的健保项目作为《社会安全法》的一部分，但当他发现反对该项目的利益集团的抵制会导致《社会安全法》流产时，还是暂时搁置了这一项目。在其执政后期，尽管二战已打响，罗斯福还是努力将健保改革引入公共讨论中，可惜1945年8月罗斯福去世，打断了这一进程。
　　健保改革者们认为，罗斯福的继任杜鲁门过于保守，不会将罗斯福的自由主义日程坚持下去。然而杜鲁门在上任之初向国会建议起草的一揽子改革计划，几乎都建立在罗斯福生前构想的基础上。这一计划涉及健保问题的有：提供联邦资金资助建立新的医院和资助医学研究，以吸引医生到医生短缺的地区；给医院和医务中心设定全国统一标准；按照社会安全体系的要求，设立全国性的健保基金，所有美国公民可以自愿参与进来，他们以后生病接受治疗，健保基金将会支付医疗费。杜鲁门的这项计划将所有阶级都覆盖在内，是全民医保的雏形。1945年，杜鲁门的健保立法建议递交国会，国会的保守派宣称该项立法实际上是“民主党在趁机将医疗社会主义化”。反对该项立法的美国医疗协会（AMA）向每一名会员收取25美元的费用，以共计3500万美元雇用了知名公关公司，单单在1949年就花费了1500万美元来游说国会和公众。该公关公司把全民医疗保险和共产主义紧密联系起来，最终导致该法夭折。共和党人在1946年控制了美国国会，暂停了所有推行全民医疗保险的想法。
　　到1950年代随着冷战开始，没有人敢提出全民医保。1960年总统大选，健保问题再次成为辩论的热点议题。在多轮辩论中，尼克松和肯尼迪严格按照杜鲁门时期共和、民主两党界限分明的立场进行辩论。尼克松呼吁设立健保体系，在该体系中，超过65岁的人可以自愿选择政府保险或者私人保险；肯尼迪则建议老年人的健保应当被纳入《社会安全法》。然而一些国内外问题再次将健保问题的重要性掩盖了。4年后新的大选开启，由于一半65岁以上的老年人没有医保，健保问题再次成为焦点，两大政党仍然坚持先前各自的立场，肯尼迪遇刺后继任的副总统林登·约翰逊更提出了“伟大社会”构想。这一构想中，除了采取行动消除心脏病、癌症和心肌梗塞外，另外一个主题就是设立医保，通过社会安全体系为老年人提供健康保险。这一计划虽然没有被指控为社会主义化，但这一政府计划只覆盖其中部分而非所有医疗费用。在国会，曾多次阻挠健保立法通过的共和党参议员巴里·M·戈德华特对这一方案发起了猛烈攻击，认为这一法案不应该取代先前的个人自愿选择的体系，只能作为一个补充体系存在。最终约翰逊还是当选，当时正值国会选举，民主党占据了国会大多数议席，约翰逊靠着民主党人的支持，于1965年7月30日促使该法案在国会通过。
　　在尼克松执政期间，联邦政府于1973年制定《医疗保险组织法案》（HMO ACT），鼓励民间建立健康维护组织（HMOs），要求雇主除了一般的医疗保险外，还要提供HMO让员工选择。此后克林顿和小布什在任内都曾启动对医保体系的改革，但最终都归于失败。
　　
　　利益的多元与观念的冲突
　　 从美国健保改革屡战屡败的历史看，多元的利益和观念的冲突是健保改革频频遇挫的根本原因。全民医保需要消费者、医生、制药公司、保险公司以及各州的配合，在民选政治中，这些因素之间的矛盾会直接反映到国会立法程序中来。利益集团对美国国会立法的影响很大，当国会在运筹损害他们利益的立法草案时，他们就会投入资金寻找合适的议员表达他们的反对意见，或者直接写信给议会表达反对声音。在美国健保改革史上，制药公司、保险公司和医疗协会可谓三驾马车，这三驾马车背后还有与它们利益攸关的股票持有人。