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细看市场的力量——

 宿迁医改的理论探索

简单的说，我们认为宿迁医改的理论框架可归纳为：一般医疗服务的生产由市场竞争完成，医疗服务的需求通过政府以转移支付等手段来调节，政府集中精力，把重心放在由市场无法独立完成的公共卫生、医疗福利和监管上来。

2.1医疗服务资源的种类、识别和消费

2.1.1 按服务属性对医疗服务进行划分

我们知道在强调医疗服务的特殊性时，核心往往有两个问题，一是医疗服务所承载的外部性，二是医疗服务所需兼顾的社会福利性。从这两个方面入手对医疗资源有一个直观上的认识，就成为本章分析的基础。

首先，我们根据所消费医疗资源是否具有较强的外部性，将医疗服务资源分为两类，一是“公共性医疗资源”；二是“一般性医疗资源”。公共性医疗资源指的是当消费者消耗这部分医疗资源时，对社会其他人具有较强外部性的医疗资源。一般性医疗资源则指消费者消费相应部分医疗资源时对社会其他人没有较强的外部性。

福利性医疗资源，指的是为了实现社会公平及道义目标，对弱势群体进行救助所消耗的医疗资源。由于公共性医疗资源的消费，往往具有非竞争性和非排他性的特征。而对特定群体的福利医疗资源则不具备这种特性，这部分资源的消费更多是转移支付消费或救助支付消费的形式；所以按照外部性的区分，我们把福利性医疗资源狭义地定义为隶属于一般性医疗资源、体现社会公正，及救助意义的那部分医疗资源。

由此，从整个社会的存量来看，医疗服务总资源可划分如下图。

社会医疗服务总资源

2.1.2各部分医疗资源如何识别？

相对而言，预先区分公共性和一般性医疗资源确是一个相当棘手的问题。医疗资源是个笼统的概念，具体细化到医疗服务时，就会发现其特征多种多样，甚至其所包含的细微属性也千差万别。幸运的是，我们有更好的方法来对这部分医疗资源进行识别，而并不需要对公共性医疗资源进行提前划分。

2.1.3各部分医疗资源谁来买单？

医疗资源的消费者只有一个，那就是普通民众，而医疗资源的购买者却可以有多个可以是政府，可以是第三方保险机构，也可以是民众自己。谁能更真实的反映这个社会的需求，保证社会的公平，谁就应该发挥作用。

最好的情形自然是民众有足够多的钱，社会有足够多的资源，那样民众就可以按照自己的需要来消费资源。可实际情况是，特定时点下社会的总资源是有限的，无论是政府还是第三方保险机构所花费的钱，都是来自于民众。不同购买方式会对消费者的行为会产生不同的激励作用，因此如何去设计合理的政策既保证效率又兼顾公平就成为一门很大的学问。

在这里我们留意到福利性医疗资源的存在很有诱导性，这部分资源仍然是一般性医疗资源，对其消费并不具有强的外部性，因此其消费仍可通过在竞争性市场的购买完成。只是为了体现对弱势群体或者社会公正的考量，这部分资源的购买是通过政府对消费者的转移支付完成。由消费者按其需求决定这部分医疗服务的种类。这样即可以避免政府直接替消费者选择服务的效率损失的问题（医疗服务的消费者自身应比政府更了解自己需要什么）；同时购买过程中使用的价格仍然是市场的价格避免了直接对医疗服务生产者补贴造成的价格扭曲的问题。政府充当的只是让社会财富转移部分至保证社会公平领域中，尽可能的保证社会公平与效率的实现。

2.2医疗服务资源的生产和提供

上述的消费部分的讨论告诉了我们社会公平是我们关切的一个目标，下面我们就去考虑医疗资源的生产。

我们从消费的角度探讨过，有些医疗服务的消费具有非竞争性和非排他性的特征。可医疗服务的生产一般就不再具有非竞争性和排他性的特征。因此如果存在竞争性的市场，那么医疗服务资源的生产完全可以由竞争性的市场完成。如果不存在提供特定医疗服务的市场，那么“补位”的政府就应该出现。政府的“补位”也不应该“堵死”市场的准入，这样当某一天市场产生的时候，政府就又可以全身而退，把精力投入到其它需要补位的地方。一些公共医疗服务的购买就是属于政府的“补位”，因为市场并不会有人愿意足额购买，比如“传染病宣传”，“公共防疫”等，这都是政府应该出力购买的服务。而生产方如果存在这样的市场，那么就可以由市场来做，如果不存在这样的市场那这些服务的生产也应该由政府承担。

至此我们就可以开始使用“两步法”的框架来讨论医疗服务生产和消费的问题。

2.2.1 效率与公平兼备的“两步法”

“两步法”最基本的思想，就是把“生产”和“消费”分开考虑。第一步，医疗服务的生产由市场完成，通过价格杠杆来保证医疗规模和资源配比的有效性。第二步，在消费中，公共医疗资源的购买由政府完成，社会福利性目标直接由调整服务消费者的禀赋结构来完成，购买行为的实施者仍然是百姓自己。

医疗服务的生产和提供可以由市场完成。一方面可以引入原先医院机构间缺少的竞争关系，以此来提高医院运行的效率；另一方面，当医疗服务的供给量不符合社会最优量的时候，可通过医院是否产生超额利润来达到调节市场中医院数量。这种调节比事前人为的计划，更加准确和灵活，符合市场的实际需求。而政府此时并不意味着无法监管医疗机构，相反其手段会比以前盯住价格来的更为有效，当生产没有竞争时，政府唯一可控的就是医疗服务的价格，单纯控制价格具有非常大的误导性，因为价格应该是一个内生性的结果，如果把它变成一个可控的变量，结果会陷入越调越糟的境地。引入竞争后，政府恰好就有了调控医疗价格的利器，可以通过改变医院间并购条件、放松或收紧相应医疗市场的准入门槛来调节使得市场越发能反映实际的供给需求关系，价格由市场内生形成。

两步法的另一好处在于，让我们明白了“社会公平”，它背后隐藏的其实就是政府转移支付的那一部分医疗资源，而具体的激励相容的措施在此框架下也变得具有可操作性。

2.2.2 从“政府生产”到“政府购买”

福利性的资源有两种投入方式，一是将福利性资源投入到医疗部门，福利性体现在期望医疗部门降低医疗服务价格从而给予病人优惠。二是将福利性资源直接投入到患者方面，由患者按照市场价格去购买医疗服务，社会的福利性体现在提高受救助群体的购买力上。

我们稍微比较上述福利资源投入方式就能看出现实生活中，第一种方式扭曲了医疗产品的价格体系，并不真实反应医疗产品的相对稀缺度。而第二种方式并不扭曲市场的价格机制，从而保证效率。

以上部分从理论上，为医疗服务的生产和配给提供了一种思路；在下面的章节中，我们将宿迁的结合实际情况展开分析。

第四部分 政府行为分析

4.1        宿迁市医疗改革主要措施与进路

4.1.1         宿迁市医疗改革的主要思路与理念

4.1.1.1              医疗服务的公益性与生产性

医疗卫生服务，不仅有一部分是带有公共性和福利性的行为，更有一部分是带有一般服务性质的社会生产行为，必须坚持政府主导与市场机制相结合。一方面要在市场无法提供的公共性医疗资源生产方面，强化政府有形之手功能，集中政府资金扩大公共服务；另一方面，要在竞争性的一般医疗服务领域强化市场机制，借助无形之手的功能提高服务效率。

图1 宿迁医改的出发点

4.1.1.2              “管办分开”、“医卫分策”的政府职能转变

政府职能应由“办医疗”为主向“管医疗”为主转变，政府行为与利益挂钩，卫生行政部门在医疗领域只充当“裁判员”、“教练员”，不当“运动员”；在公共卫生服务领域，政府应该当集中财力加大投入，不断增强处理突发公共卫生事件的能力和水平。

图2 改革前后政府职能对比

4.1.1.3              市场竞争机制与就医困境

鼓励社会力量办医院，扩大医疗资源总量，改善供求关系，用市场竞争机制降低医疗价格，同时通过建立社会医疗保障体系，让老百姓有地方看病，看得起病。

4.1.2                宿迁市医疗改革的主要措施与方法

4.1.2.1              由乡镇“医防合一”体制到“一乡两院”新格局的转变

2000年，宿迁市在沭阳县进行防保体制改革试点，2001年在总结试点经验的基础上，防保体制改革在全市全面推开。

图3 从“医防合一”到“一乡两院”