打破医改的“去行政化悖论”

去行政化之所以存在吊诡,在于去行政化必须要由行政力量加以推动。改革与发展不得不面对的最严峻问题,在于如何激励行政力量推动去行政化的改革。

作者:文∣顾昕 北京大学政府管理学院教授 来源:南风窗 日期:2016-11-11

   中国共产党十八届三中全会注定将成为中国改革思想史上的里程碑。此次全会的《决议》不仅提出“使市场在资源配置中起决定性作用”的深化改革总纲,而且还就公共部门的转型提出了具体的深化改革方向,即“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”。
   据笔者的研究,“去行政化”这4个字,应当是首次出现在中央文件之中,具有无比重要的历史意义。公共部门的改革,是不折不扣的“长征”,而十八届三中全会堪比红军长征路上的“遵义会议”。
   可是,十八届三中全会的精神,尤其是事业单位去行政化的改革方向,在深化改革的实践中,也未完全落地。无论是在落实党的精神的宣讲中,还是在各项事业的改革实践中,去行政化远未成为主旋律,更谈不上最强音。
   这其中的缘由并不难寻,盖因去行政化的“吊诡”如影随形。去行政化之所以存在吊诡,在于去行政化必须要由行政力量加以推动。让行政力量缩回无所不在、无远弗届的行政干预之手,收窄行政机制的运行范围,弱化行政机制的运作强度,调整行政机制的作用方式,这对于行政力量来说,无异于“壮士断腕”。但“断腕”谈何容易?
   2002年诺贝尔经济学奖得主丹尼尔·卡尼曼(Daniel Kahneman)曾提出过“禀赋效应”的理论,说的是,如果人们拥有的某件东西,就会产生一种舍不得的心理,从而高估其价值。尽管卡尼曼从没有论述过政治生活,但这个理论其实最适用于权力,即所谓“权力禀赋效应”。一个人一旦拥有了芝麻粒大的一点儿权力,哪怕远不足以让权力拥有者腐败,更不会像绝对权力那样导致绝对腐败,也足以让掌权者心中窃喜、两眼放光、趾高气扬了。简政放权,哪里舍得?
   无论是经济改革的市场化大局,还是公共部门的去行政化转型,归根结底,是要将权力关进制度的笼子里。很多人洋洋洒洒地议论如何编织制度,但更重要的问题是,谁是制度的编织者?无论有多少体制外的力量参与进来,无可回避、无从绕过、无法超越的现实是,政府官员才是制度的主要编织者。
   那么,改革与发展不得不面对的最严峻问题,在于如何激励行政力量推动去行政化的改革。

   “九龙治水”
   去行政化的吊诡,在医改这个领域中,得到了非常充分的体现。
   如果从2009年中共中央和国务院发布新医改方案算起,中国医改已经快8年了。8年的时光,新医改在全民医疗保险的推进上确实取得了一定的进展,医保机构代表参保人购买医疗服务的格局初步形成。但是,作为新医改5项重点工作之一的公立医院改革,却裹足不前,以致出现了“无感医改”论,即广大老百姓对新医改无感。政府在过去的7年多时光砸了大钱,但公立医院改革的进展不尽如人意。简言之,医改尚未成功,同志仍需努力。
   公立医院改革裹步不前的根源,一句话,在于再行政化和去行政化之间的角力,而角力的结果,往往是再行政化力量占得上风。
   去行政化的公立医院改革思路,具体的制度选择如下:
   推进管办分开:建立专门的公立医院管理机构,行使政府办医职能,同时让卫生行政部门所属的公立医院与卫生行政部门脱离上下级关系,让卫生行政部门成为医疗卫生事业全行业的监管者。
   完善法人治理结构:公立医院建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构,赋予理事会行使战略管理的职能。
   建立政府购买服务的新机制:公共财政通过购买服务,促使公立医院保持社会公益性。基本医疗服务(其中包括基本药物)可以通过公立医疗保险来购买,而其他特定的具有社会公益性的服务,可以通过各种特定的项目来购买。
   推进人事制度改革,走向去编制化:在公立医院中全面推进全员劳动合同制,最终形成医疗人力资源市场化的全新格局,即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。
   推进价格管制改革:解除其他各种类型的价格管制,让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制,通过医保付费改革,以契约化的方式控制医药费用的快速增长。
   其中,第三条“建立政府购买服务的新机制”正在逐步成为现实,尽管距离完善还有漫长的路要走。这是去行政化改革唯一略显顺畅的一个维度,而在这一维度,改革的推进者并不是卫生行政部门。
   很多人对“九龙治水”颇有啧言,总冀望于“独龙统揽”,希望大部制能成为推进改革的灵丹妙药。殊不知,“九龙治水”固然有协调不力之弊,但也在公共部门内部留下了一定的创新之机。独龙统揽一切的可能性固然有,却不一定,但扼杀创新的风险肯定会大大提高。
   至于第四条说的行政化的人事工资制度,实则是事业单位头上的紧箍咒。这一制度的具体体现就是事业单位职工的编制身份以及窄窄的工资条。实际上,就很多事业单位而言,没有编制身份的职工大有人在,而职工收入也早已远不止于工资条上所记的数字。
   名与实不符,这是中国几千年历史长河中最常见的现象。在当今中国的事业单位中,人事工资制度明明不起什么实际作用了,但依然不是一个摆设。这一制度的依然故我,造就了事业单位中编制内与编制外职工并存的二元劳动力市场,诱发了灰色收入的普遍盛行,限制了专业人士在公立医院与民营医院之间的流动。

   “管办分开”
   “管办分开”显然不合卫生行政部门的胃口。县官不如现管,卫生行政部门不乐意,“管办分开”即便载入了文件,也在现实生活中沦为摆设。
   在现有的体制中,卫生行政部门一方面扮演医疗监管者的角色,另一方面又是大多数公立医疗机构的行政上级。这样的情形,宛若运动员在打球但裁判员却是运动员所属体育局的干部一样不可思议。笔者曾在魏则西事件爆发之后撰文,对目前医疗行业监管的行政化导致监管者是谁都不清楚的现象,进行过剖析。
   推进管办分开,让公立医院与卫生行政部门脱离上下级行政关系,显然有强化医疗监管之效。但是,这样的好事却无从实现。卫生行政部门并不满足于扮演裁判员的角色,而是期望身兼裁判员、教练员、领队和领导的角色。于是,不少地方新设了医院管理局,置于卫生局之中但又与卫生局平级,人称“管办分开不分家”。公立医院的上级从“爸爸”换成了“叔叔”。
   公立医院的法人治理结构也因再行政化力量的强大而流于形式主义。“落实公立医院独立法人地位”和“建立和完善医院法人治理结构”,是载入2009年《国家新医改方案》第八条和第九条的内容,但在现实中,既谈不上落实,更谈不上完善。
   一些由国务院确定的公立医院试点城市,的确在公立医院中开始了理事会制度建设的试点。作为公共管理改革的一条典型道路,法人化公立机构的理事会行使战略管理决策的职能,包括聘任公立机构管理层。理事会由公立机构的利益相关者组成,就医疗机构而言,其中包括出资者代表、医师代表、护士代表、药剂师代表、公众(社区)代表。公立医疗机构由政府出资设立,因此“出资者代表”又称“政府方理事”。在“政府方理事”的选聘中,相关政府部门扮演一定的角色,自不待言。
   尽管有政府选聘的代表,但理事会显然不应该是政府机构。可是,在不少改革试点城市中,新设公立医院理事会的构成,竟然是地方政府各部门的一把手或二把手再加上医院的管理层。于是,公立医院的理事们白天刚在政府机关开完了各部门联席会议,晚上又以理事会会议的名义召开各部门联席会议的扩大会议。
   公立医院中都有所谓“法人代表”,但重要的决策绝非他们所能做出,又如何让他们承担法人应该承担的民事和刑事责任呢?
   而作为医疗供给侧改革的重要内容,引入社会力量兴办民营医院,一直是政府期盼甚殷的事情,各级政府近年来一份又一份文件出台加以推动,真可谓殚精竭虑。可是,尽管投资界闻声而动,民营医院数量大增,但规模却依然有限,民营医院卫生技术人员在医院中的占比,长期徘徊在20%~22%这一狭窄的区间。阻碍民营医院发展的玻璃门之一,恰在于公立医院的人事制度,尤其是编制制度,而这一点在各级政府所有有关促进民营医院发展的文件,都未被提及。
   其实,政府部门中不乏改革推进之心、之力,但就事论事却是行政机制自身的固有特征,这一点早已为研究学者所详加论述。指望行政机制发挥积极的作用,突破就事论事的施政风格,无疑比较困难。

   直接价格管制并非良方
   政府行政定价是计划体制的特征,在今天已阻碍着医改的进程,而对这一点,即便是在医改的推进者和殷切期望者当中,也未得到充分的认识。
   为了规范市场参与者行为,减少医疗市场中的过度医疗现象,各级政府实施了多重严格的价格管制,如医疗服务价格管制、药品进货价-零售价管制、药品加价率管制等。然而,价格管制不仅不是良方,反而使过度医疗以“多开药”、“用贵药”的方式蔓延。与过度提供某些医疗服务有所不同,过度用药不仅会让患者以及医保机构蒙受金钱损失,而且还有损患者的健康,更不利于患者以及整个社会的福祉最大化。
   在当前,政府重重价格管制下医生的种种行为扭曲,就是道德风险行为的各种具体表现。传统的价格管制手段主要有固定价格管制、投资回报率管制和价格帽管制三种。现行的各项管制措施,基本可视为这几种管制的变形或组合。因对信息不充分问题和激励不相容问题的忽略,传统管制手段会造成被管制者无效地扩大成本、降低产品质量、隐瞒真实营收水平等道德风险行为。
   这些道德风险行为在管制下的医疗服务市场中处处可见,让“多开药、开贵药”在公立医院中大行其道,造成过度医疗和患者的效用损失。公立医院行为所产生的影响向产业链前端传导,让药品生产企业逐步减少甚至放弃对低价药的生产。
   医药市场的现实状况已经表明,对药品价格、医疗价格进行直接的价格管制并非良方。价格管制,本来旨在降低药费,缓解医药费用持续攀升的状况,但实践结果表明,价格管制并不能有效解决市场失灵,反而还会引致政府失灵。针对医疗服务业中的市场失灵,有必要转变治理思路,从高度依赖于行政治理机制,转变为有效利用市场治理机制。
   对传统医疗付费方式进行改革,用医保机构与公立医院之间的公共契约模式代替政府对医疗市场的直接价格干预,是市场治理机制精致化的一种体现。这才是过度医疗顽症的真正解决之道。
   事实上,医保支付制度改革正在缓慢前行,而与之配套的价格管制改革才刚刚起步。尤为重要的是,医疗服务行政定价体制的改革,尚未提上公共政策议程,而针对医疗服务定价普遍偏低的问题,政府的应对之策也仅仅进行局部性的价格调整。
   不仅如此,政府施加管制的冲动难免会勃发。最新的冲动,是针对公立医院的药品采购环节实施“两票制”或“一票制”(“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票)。在这一新政下,政府管制者的工作,是清点药品采购环节中发票的数量,冀望通过减少药品流通环节来降低药价。其实,针对这一新的游戏规则,下面的应对之策早已出现,从药厂到医院,中间环节依然存在,只要发票的名目与药品购销无关即可。发票数量管制的失灵,基本上是分分钟的事情。
   去行政化的吊诡,是当下深化改革的难关。突破这一难关,一方面要靠体制内的改革力量使出洪荒之力,在行政机制的重修上奋力,另一方面也要靠市场机制和社群机制的成熟,冲破“任督二脉”,让改革的内息流转通畅。
 

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