活在疫情频发的世界

一个世纪前的西班牙大流感,造成全球约10亿人感染、3000多万人死亡,是人类史上最致命的传染病,但在18个月内便完全消失,而其病株从未获真正辨认。

作者:本刊记者 谢奕秋 来源:南风窗 日期:2020-03-24
  2020年1月末,世界卫生组织第六次拉响了“国际公共卫生紧急事件”的警报,这次是针对发源于中国武汉的“2019新型冠状病毒”(2019-nCoV)。
  这种警报机制,是在十多年前俗称“非典型肺炎”的“重症急性呼吸综合征”(SARS)冠状病毒疫情结束后才着手建立的,而前几年造成沙特和韩国共500多人死亡的“中东呼吸综合征冠状病毒”(MERS-CoV),并没有被抬到如此的高度。换句话说,截面像王冠的冠状病毒,是在2020年才首次被世卫组织列为“国际公共卫生紧急事件”的防范对象。
  而作为丝状病毒的埃博拉病毒,已经两次“享受”过这样的待遇;另外三次“机会”,都给了貌似球状的病毒,分别是甲型H1N1流感病毒、野生型脊髓灰质炎(小儿麻痹症)病毒,以及导致小头症的寨卡病毒。
  近十多年来,虽然人类频拉疫情警报,但每次疫情所造成的实验室确诊死亡人数,最多不超过2万。这跟历史上病菌(如鼠疫杆菌)导致的动辄死亡数万、甚至上千万的疫情相比,已经算幸运了。
  这种“幸运”,还会不会延续呢?
 
  冠状三“毒”闹亚洲
  如今暴得大名的冠状病毒,其实我们在2003年非典时期已经有所耳闻了。即便是所谓新型冠状病毒,也被多次用于形容新发现的冠状病毒。比如,2018年中国科学院武汉病毒研究所发现了一种能感染猪的SADS冠状病毒,它在刚曝光时也被称为新型冠状病毒,还上了当时的央视新闻联播。
  所以,这次的新冠肺炎病毒,被世卫组织命名为2019-nCoV,中文完整译名应是“2019新型冠状病毒”。仅在口语中,人们可以用并不精准的“新型冠状病毒”来代指。
  迄今为止,已知曾感染人类的冠状病毒有7种,除了冠状三“毒”(SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV),另外4种仅能引起轻微的呼吸道感染,一般人未闻其名。
  但你要知道,普通感冒的病原体超过100种,鼻病毒是其中最主要的,同时约有10%的普通感冒是人类冠状病毒导致的。也就是说,我们从小到大少不了亲自与冠状病毒打交道。
  尽管如此,人类对冠状病毒的认知还远远不够。因为绝大多数冠状病毒并不会传染人,对它们的研究也就很不充分。全球蝙蝠病毒数据库(DBatVir)显示,科学家已在近200种蝙蝠身上发现超过4100种病毒,其中冠状病毒就超过500种。
  这数百种野生的冠状病毒中,有感染人类潜力的并不少,并且这些年总会有几个通过中间宿主传给人类。引起普通感冒不要紧,要是引起严重的肺炎,并且在人际传播,就构成了公共卫生事件。而这在过去的近20年中,可谓接二连三。
  2002年在中国暴发的“非典型肺炎”,元凶就是以蝙蝠为自然宿主、但在中间宿主体内变异后形成的SARS冠状病毒。截至2003年8月7日,非典患者全球累计8422例,涉及加拿大、新加坡、越南等32个国家和地区;造成全球死亡919人,其中中国死亡829人(含香港300人、台湾180人)。
  再说“中东呼吸综合征”(MERS),源头可能也是蝙蝠,而中间宿主是单峰骆驼。该疫病2012年在沙特现身后,3年内传到20多国,但绝大多数死者位于沙特境内,所以未得到国际上足够重视。2015年5月,该疫病在韩国医院意外扩散,7个月内导致韩国38人死亡、近1.7万人曾被隔离;直到2018年10月,韩国才再次宣布MERS疫情结束。
  以上这两种冠状病毒所引起的人类重症,主要流行地都在亚洲。如果说SARS冠状病毒只是传染力强(R0=3),致死率一般(平均11%,境外略高),那么MERS冠状病毒恰恰相反,传染力一般(R0小于1),致死率高(30%~40%)。这限制了MERS病毒的跨境传播力。
  “2019新型冠状病毒”与SARS冠状病毒接近,基因组相似度高(中国科学院武汉病毒研究所石正丽团队认为,两者在分类学上属于同一病毒种),也体现出传染力强的特点。而武汉方面的初始应对,却颇类似韩国当初对待MERS的态度,认为疫病“持续人传人”的风险低,结果铸成大错。
  世界卫生组织2015年列出了MERS疫情在韩国扩散的主要原因:医护人员和普通市民对中东呼吸综合征的特点认识不足;医疗体系防控措施不到位;在拥挤的急诊室和多床位病房内与感染者密切、长期接触;等等。这些在武汉之疫中,几乎也都未能避免。
  与此同时,新冠肺炎存在一种较隐蔽的传播源:腹泻。其实在17年前的非典患者中,也有10%~20%的人出现腹泻,是当时香港淘大花园小区暴发SARS疫情的主因。
  而“2019新型冠状病毒”相比MERS和SARS的可怕之处在于,感染者可以在无症状的情况下传染他人。这让集中收治患者、隔离其密切接触者的“成熟”防疫措施,显得百密一疏。
  结果就是,经历过2003年抗非典大战考验的中国,却未能把“SARS冠状病毒的近亲”扼杀于摇篮之中。反而让它走街串巷、与春运大潮叠加传播,以至于在2020年1月末就破了非典的总病例记录,引来了“国际公共卫生紧急事件”警报。
  在2019年末,遇上了传染性比SARS可怕的新病毒,却用比对待MERS还轻慢的态度去应对,教训是非常深刻的。
 
  安土重迁“埃博拉”
  近日,美国首例新冠肺炎患者,据称在服用抗埃博拉病毒药物—瑞德西韦(Remdesivir)后大幅好转。但该药还未完成走向市场的程序,并且在与同类抗埃博拉药物的潜在竞争中处于劣势,因此商家(加州吉利德科学公司)有意在中国进行更多临床试验。
  无独有偶,北京大学第一医院呼吸科主任王广发染新冠肺炎后,曾公开宣称“一种抗艾滋病病毒的药对我很有效”。而众所周知,艾滋病毒(球状)和埃博拉病毒(丝状)的源头,都被怀疑与人类接触猴子或猩猩等野生灵长类动物有关。如果抗艾滋或埃博拉的药物对冠状病毒也有效,会诞生一些交叉课题。
  埃博拉病毒于1976年才在刚果(金)的一个村庄被发现,但它和近亲马尔堡病毒的共同祖先历史悠久,至少可追溯到1600万年前。两者所属的丝状病毒,在如今的灵长类、啮齿类动物以及蝙蝠身上都能找到。这类病毒具有跨物种传播的高风险,毒性以埃博拉病毒为最。
  埃博拉出血热,是当今最致命的病毒性出血热。在世界卫生组织宣布的6次“国际公共卫生紧急事件”中,埃博拉疫情独占两次。两次疫情先后发生于西非和刚果(金),第一次疫情的致死人数超过1万,第二次也达2100多人。奇怪的是,这种暴发力很强的病毒,却很少漂洋过海为害非洲以外的地区。这是为什么呢?
  在西非埃博拉疫情发生后,比尔·盖茨专门做了TED演讲,谈到了疫情没有扩散到欧美的三个原因:一是非洲卫生工作人员的很多英雄事迹;二是该病毒亚型的特性—不靠空气传染,等到患者有足够传染力时,大部分的人已经病得卧床不起了;三是病毒没有传到城市,而这纯粹是运气好。
  即便如此,2014-2016年在三个西非国家中,全球最大的埃博拉疫情也导致了近3万人感染,其中近四成死亡。而刚果(金)东部2018-2019年发生的全球第二大埃博拉疫情,是埃博拉病毒第九次祸害该国,可谓顽疾。
  既然世卫组织2016年12月就已宣布,由加拿大公共卫生局研发的疫苗可实现“高效防护”,那么埃博拉病毒为何还难以除根?
  首先,埃博拉疫苗必须保持低温,而在缺少冷藏设施的非洲热带地区,疫苗很快会变得无用,而我们还没有干燥或不易腐烂的疫苗形式。鉴于非洲中部国家的穷人依赖从野生猴子、猩猩、鼠和果蝠等“丛林肉”中获取蛋白质,未接种疫苗者仍有被野生动物身上的埃博拉病毒感染的可能。
  其次,针对埃博拉病毒的实验性基因工程药物,以及加拿大华裔女科学家邱香果发明的鸡尾酒抗体疗法,由于疗效、成本等问题,目前尚不清楚是否足以对埃博拉患者进行广泛的治疗。
  再次,很难拷贝过去的成功经验。1966年,在天花病毒肆虐期间,一种被称为“环行疫苗接种”的技术—在被感染者周围的“人环”中接种疫苗,将病毒困在免疫力强的人体内—阻止了病毒的传播。但是,尝试将这种技术与抗埃博拉病毒结合使用,会遇到问题。
  环形疫苗接种,需要一个稳定的政府或其他维持民事秩序的机构。可刚果(金)东部的埃博拉流行区,由若干独立的武装团体控制;一些民兵怀疑接种疫苗的动机,阻拦医务人员进入居民区。而刚果(金)2019年发生的麻疹病毒疫情,造成约6000人死亡,更是重创了这个动乱穷国的基础卫生体系。
  最后,科学家对埃博拉病毒如何致命存在分歧。的确,它的主流亚型(扎伊尔亚型)对人的致死率极高,但科学家仍不了解该病毒的所有机制。目前我们大致知道,该病毒的扎伊尔亚型可通过血液、唾液、排泄物等传播,但通常在患者发病后才“人传人”;而雷斯顿亚型(美国弗吉尼亚州雷斯顿市曾从菲律宾进口食蟹猴)可由猴子通过空气传播到人体,但人却不发病。此外,还有致死率很高的苏丹亚型、一般不致死的科特迪瓦亚型,以及变异新型。
  让人无奈的是,如果一种病毒不能对科研力量强的国家造成巨大威胁,那么相关公司也就没有太大动力去研发疫苗和药物。埃博拉病毒在非洲“安土重迁”的逻辑结果,就是它在本土长期剿而不灭。
 
  流感成疫,病菌无情
  2020年2月初,钟南山院士对记者表示,“2019新型冠状病毒”目前在确诊者中的死亡率“总的来说,并不是很高,特别是比起H7N9、比起MERS的死亡率30%、H5N1约40%的死亡率是低的,当然比普通的流感要高”。
  钟南山在上述答问中,提到了H5N1、H7N9这些让一般人无感的概念。它们都属于禽流感病毒。
  禽流感病毒中,H3、H5、H7、H9四种类型可以由禽鸟传染人,其中H5为高致病性类型。2020年以来,我国连发5起禽流感疫情。前4起都是由新疆野生天鹅引发的H5N6疫情,最新一起是湖南邵阳市双清区某养殖户饲养的肉鸡发生H5N1疫情。幸运的是,这两种亚型病毒都很难“人传人”。
  另一种H7N9亚型病毒比较新,于2013年3月在上海和安徽率先发现;截至2015年1月,全国已确诊病例134人,死亡37人。虽然出现了个别家庭聚集病例,但尚未发现“持续人传人”。
  禽流感之外,勿小看一些特殊的流感病毒。像2009年的甲型H1N1流感,系在猪流感病毒毒株上,嵌入禽流感和人流感病毒的基因片断。该疫情持续一年多,造成全球确诊病例约1.85万人死亡,包括美国3900人、中国大陆648人、印度502人、墨西哥482人。
  而1918年的西班牙大流感,是人类史上最致命的传染病—先是感染了西班牙国王在内的约800万西班牙人,至1920年春季,造成全球约10亿人感染、3000多万人死亡。但该疫病在18个月内便完全消失,其病株从未获真正辨认。
  今天的疾控专家认为,包括野猪种群中的非洲猪瘟,以及作为人畜共患病的禽流感、狂犬病、鼠疫在内的野生动物疫情,将在中国保持上升态势,传播给人的风险持续存在。
  值得指出的是,非洲猪瘟、禽流感、狂犬病都是病毒引起的;而鼠疫、霍乱、结核病是细菌引起的,前两者是中国仅有的两种“甲类传染病”。
  相较于具有细胞壁的细菌,病毒仅由蛋白质外壳和内部的遗传物质组成,形体极小,绝大多数要在电子显微镜下才能看到。史上最大新病毒“潘多拉病毒”,直径不过1微米(即1000纳米,或0.001毫米);而大多数传统病毒的直径在10纳米到500纳米之间,也就是不到0.5微米,比大气中直径小于或等于2.5微米的细颗粒物(所谓PM2.5)通常还小。
  所有的病毒,均可分为RNA病毒和DNA病毒,各自又有单链和双链之分。单链RNA结构不稳定,病毒容易变异,像“2019新型冠状病毒”、埃博拉病毒、艾滋病病毒都属于此类,所以较难在人群中根治。
  但对于大多数已知病毒,人类掌握了一种有效对抗的手段,就是疫苗—利用人自身的免疫系统提前识别危险,来构筑防护堤。
  例如,在过去3000多年里,天花病毒累计造成上亿人死亡;而自从广泛接种牛痘(类似疫苗)以后,天花发病率明显降低。由于天花病毒后来只以人体为宿主,最终天花在1979年绝迹,是被人类主动消灭的唯一一种传染病。
  被人类科技降服的,还有绝大多数细菌。细菌比病毒形体大,能脱离人体生存,并通过河流、空气、食物、自来水等几乎所有东西进行传染,在抗生素(青霉素等)发明之前很令人类头疼。
  鼠疫杆菌曾在欧洲引发著名的黑死病,在我国解放前也多次流行,目前已大幅减少。但鼠疫仍在我国40种法定传染病中位居第一位,主要在啮齿类动物间流行,鼠蚤为传播媒介。
  霍乱弧菌污染食物或水,人类洗米水状的粪便,是其存在的标志。全球每年因霍乱死亡十多万人。近年来在亚洲和非洲的一些地区,发现了致死率更高的变异霍乱菌株。
  病毒和致病的细菌,合称“病菌”。而病原体除了病菌,还包括立克次氏体、真菌、寄生虫(比如疟原虫,有完整的细胞结构,但没有细胞壁)等。
  这么多病原体中,最让人恐惧的还是某些未知的人类病毒。正如比尔·盖茨所说,有的病毒可能让携带者毫无察觉地传染到全球各地;病毒的来源可以是天然的,像埃博拉病毒,也可能由生物恐怖攻击产生,后者能让疫情惨上千倍。
  以巨大代价度过这次疫灾后,下一次,我们还会心存侥幸吗?
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