一元钱看病,凭什么?
“一元钱看病”这类模式并非离了经济发达地区后就无法推行,相比于资金投入,对复制这类政策而言,施政者为民着想的决心可能更为重要。
花都区山下村卫生站分站,村医徐满潮在为村民量血压
74岁的陈耀良从村卫生站的诊室出来,转向一旁的药房,将处方递了进去。药房里递出来一支阿昔洛韦软膏,陈耀良用手机扫了下付款码,给对方付了一块钱。这是他本次就诊的全部费用,如果更准确点说的话,那一块钱是本次就医的挂号费。
那药费呢?药费不要钱。
这个场景的背后,是广州市花都区施行了近十三年的“一元钱看病”政策。2008年,花都区政府发布《关于批转花都区开展农村卫生站免费为农民治病(试 点)工作实施方案的通知》,其中提出村卫生站免费为农民治病,每次只收一元挂号费,若需注射再收一元注射费。
同年5月,花都区16个村开始试点“一元钱看病”,第二年6月,试点扩大到57个行政村卫生站,2010年9月,全区196个村卫生站全部覆盖。
该政策只在村卫生站施行,具有本村户口的村民享受该服务,不限次数。其诊疗范围覆盖常见病和多发病,也包括高血压和2型糖尿病等慢性病。村民在村卫生站看病,除了一元钱的挂号费和注射时另加的一元钱,药费等其余费用均由医保门诊报销+区财政保障的方式承担。
村卫生站的药品目录根据国家基本药物目录制定,目前有200余种药品。一般村民看病可以开3天左右的药量,慢性病等特殊病人可以开半个月甚至一个月的药量,费用均是一元。
当地政府公布的数据显示,从2010年4月到2020年4月的10年间,花都区村民享受诊疗服务1126.2万人次,为农民直接减负1.88亿元。
系 统
在陈耀良一元钱就可以看病的背后,是一个系统的运转。
这个系统,首先需要建设资金,也即明确筹资方式。整体上,区财政在前期是出资主体,后期主要由医保门诊统筹预算负担。但村医工资、工作经费、镇卫生院管理经费、专职人员管理工资和村卫生站建设和改造费用一直均由区财政负担。
村民到村卫生站看病的费用实行定额包干。最初的定额来源于花都区卫健局对两个村卫生站近3年的门诊资金运行情况的调研,结果显示村卫生站每年人均门诊费用为32.3元。所以在2008年试点时,每人每年的定额为30元。第二年提高到40元,2011年至今,提高到50元。
如陈耀良去就诊的山下村卫生站分站,服务村民900人,那这个站一年有4.5万元的看病费用供其服务范围内村民消耗。
2008年至2014年间,村民看病费用从新农合经费中支出。2015年,医保变为市级统筹后,区财政进行全额保障。次年,城乡居民医疗保险整合,村民在卫生站就医费用先由医保门诊报销,不足的再由区财政二次报销。
其次,该系统的运转需要基本完备的硬件设施。花都区196个村卫生站,都经过了标准化改造,以达到业务用房使用面积不少于100平方米、满足“六室(候诊室、诊室、治疗处置室、值班室、预防保健室、消毒室)一房(药房)一卫(卫生间)”的功能设置和配备19种基本的医疗设备以及办公设备的标准。
再次是人才问题。村卫生站的医生分为两类,一类是像山下村卫生站分站的徐满潮一样,性质是政府购买服务,属编制外;一类是通过区内的招录考试后,由镇卫生院派驻到村卫生站,属编制内。目前为止,徐满潮这类政府购买服务性质的编制外村医占据多数。
两类村医遵循统一的准入门槛:新入职的村医须取得执业助理医师或以上资格,护理人员须取得护士执业资格。编制内村医收入主要来自区财政的补助,公开的数字在每年14万~16万元。编制外村医每年有3.1万元的补助和2万元的公卫职能补助,外加村卫生站的那一元钱的挂号费和一元钱的注射费。
由于看病费用是定额包干,所以村卫生站每个月要做计划来保证一年经费的均衡使用。如果村医一年开出的药品总额超出定额额度,则需要村医自己掏钱补足。
徐满潮所在的卫生站,每个月做两次计划,大都在每月的5日和25日向镇卫生院主管部门提交卫生站需要补充的药品和耗材。卫生院接到计划后,经过审核上报区卫生行政部门,再由后者安排物流公司统一配送,药品统一结算,村卫生站不参与购买流程,也不经手经费。
为了使这个系统规范运转,花都区建立了下乡巡查制度,区卫生行政部门选派人员每周下乡对村医工作进行随机抽查。另外,乡镇卫生院成立村医管理办公室,负责检查村医的诊疗行为,将检查结果计入绩效考核结果。村医每天需进行日报,将处方、费用、诊疗记录等上报信息系统。若发现异常,系统将错误信息自动反馈给村医。
并非新鲜事
花都区的“一元钱看病”近来虽引人注目,但从时间角度而言,这算不得新鲜事。徐满潮记得,在自己小的时候,自己家所在的花都区三华村就已经是“五毛钱看病”。他告诉南风窗记者,那时村卫生站的运转靠村里的合作医疗经费和村集体的出资。当时他们村有一定的工业基础,所以村集体有能力负担村卫生站的开销,但之后并未延续下来。
距离三华村50公里的清远市清城区古城社区从1968年开始设置了一个卫生室,由居委会聘请两名乡医坐诊,居民看病只需交一元,其余费用由居委会补贴。这一做法一直延续了下来。
另外,在空间上,花都区也并非唯一推行“一元钱看病”的地区。在花都区开始试点“一元钱看病”的同时,宁夏和山东两省拿到卫生部“人人享有基本医疗卫生服务”实验研究的试点资格,开始在本省部分地区试点“一元钱看病”。
宁夏的试点虽然得到不少媒体的表扬,但也露出一些问题。其一,银川市的一元钱看病因为资金问题,限制了每人一年不超过六次,超过次数需自费。其二,村卫生站收归后,以往承包的村医收入降低,引发不少抵触情绪。其三,宁夏一元钱看病虽将城镇居民也纳入其中,但城镇居民对社区卫生站信任度不高,就医积极性低,需求依然投向大医院。
花都区目前的“一元钱看病”克服了次数限制问题和部分解决了编制内村医收入问题。但编制外村医的收入,与编制内村医存在差距。
徐满潮从1998年开始就在承包村卫生站,当时,他每月的收入就达到2000多元。2008年村卫生站收回时他也有过短暂的抵触,之后有了相关的补贴措施,虽然没有自己承包挣得多,但差距不是特别大。而真正让他安下心来的,是他有不少非本村的病人,他们来看病不享受“一元钱”政策,按市场价缴费,这块的收入归他。
因为这样的病人不少,徐满潮自己花钱雇了两名护理人员。3名医务人员的配置在花都区所有的村卫生站中算极少数,大部分卫生站都是只有一人。
但并非每个编制外村医都像徐满潮一样有不错的口碑和医术,可以吸引村外病人。所以,如何提高和保障编制外村医收入,是“一元钱看病”仍需完善之处。同时,村医医术的高低也影响着村民就诊的选择。
记者在徐满潮所在卫生站遇到五公里外五华村的徐女士,她称自己村里医生医术不佳,而且对村民拿药限制过于严苛,所以她去了一次后再没去过。
不同于徐女士,来山下村卫生站分站看病的本村村民,向记者表示“一元钱看病”的确带来不少利好。
慢性病福音
作为一个慢性病患者,山下村老陈比旁人更能体会一元钱看病带来的利好。高血压十多年来,老陈没算过一元钱看病政策帮他省了多少药费,只是大概记得,在这个政策没出之前,他每次去药店买药,花费在20元左右,一个月买三次。
而现在,买药支出基本可以忽略不计。
老陈年纪大了算不清楚,徐满潮替他给记者算了笔账。他每次来村卫生站,徐满潮会给他开两周左右的药,药品原价约在50元,一个月开两次药,花费就是100元,一年下来在1200元左右。但老陈付的只是每次去村卫生站时的那一块钱挂号费,一年24块钱。
徐满潮坦言,相比于偶发性或其他类型的患者,一元钱看病的福利性对慢性病患者是最显著的。
在他负责的山下村卫生站分站服务范围内,有高血压患者80名,糖尿病患者30名。按照给老陈算的账来看,80名高血压患者一年减负共计约9.6万元。
而根据花都区2018年公布的数据,截至2018年6月30日,该区纳入慢性病管理的高血压患者有44395人,糖尿病患者有15352人。这其中除去一定比例城市居民慢性病患者后,剩余的农村居民慢性病患者,在减负金额上也是较为可观。
另外,村卫生站在做好基本诊疗服务的同时,还负责本村的公共卫生服务和加入家庭医生服务团队。为居民建立健康档案,并根据复诊情况及时更新,同时,对高血压患者和2型糖尿病患者提供健康管理服务。
这些工作琐碎且日常,但在“一元钱看病”政策下,村卫生站规范化建设后一个明显的作用是,对村民的健康风险有一定的“监测”作用。徐满潮一日在村卫生站坐诊时看到村里一个老人路过,他见老人走路时步履不稳,跟他打招呼后又发现他口齿不是很清。
徐满潮知道他是高血压患者,看到这种情况就喊他进去做个基本检查,发现血压很高。他知道这是中风的前兆,就赶紧通知老人家人,将其送到医院治疗,避免了一次风险。早前他还给一位心梗的老人做过心肺复苏,为老人赢得了急救时间,挽回一条命。
这都是些颇具戏剧性的场景,更多的时候村医们的“监测功能”施展在跟村民们的交谈、定期的体检和不定时随访中。
“一元钱看病”给基层民众带来的利好显而易见,但这样一个民生政策的终极价值并非在某个地区做到极致,而在于可以将其大范围推广,惠及更多普通百姓。
但现有的实践可能会让人觉得,“一元钱看病”只适合在经济发达地区推行,因为这些地方政府有雄厚的收入对该政策加以保障,而经济情况一般的地区难以为继。
但事实或许并非如此。从花都区的实践来看,当地政府每年在“一元钱看病”项目上投入的资金并没有我们想象中那么大,截至2019年,花都区在此项目上共投入1.98亿元,年均投入1800万元,约占同时期花都区年均一般公共预算收入的0.25%。
当年,神木县“全民免费医疗”的模式引起热议的时候,时任县委书记、“神木模式”的设计者郭宝成曾回应外界对该模式复制性的质疑时说道,“免费医疗的投入,不过是一个县少盖半座楼、少修半条路的事。”这也从侧面说明,“一元钱看病”这类模式并非离了经济发达地区后就无法推行,相比于资金投入,对复制这类政策而言,施政者为民着想的决心可能更为重要。
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